Разрыв яичника излагается в литературе под названием «апоплексия яичника», «яичниковые кровотечения». Фактически микроповреждения яичника с незначительными кровянистыми выделениями из него имеют место при каждой овуляции. В случаях выраженного кровотечения при овуляции, потребовавшего оперативного вмешательства, ставился диагноз «апоплексия яичника».

Однако практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, о чем свидетельствуют данные анализа оперативных вмешательств по этому поводу. Более того, можно считать, что обращение за помощью имеет место лишь при значительных кровотечениях из яичника, во многих случаях женщины к врачу не обращаются.

Поэтому частота разрывов яичника соответствует только регистрируемым случаям, на самом же деле они встречаются намного чаще. Можно провести аналогию со спонтанными выкидышами: генетики указывают, что около половины их происходит в перименструальный период, когда менструации начинаются на несколько дней раньше или позже. И все эти случаи не регистрируются.

Этиологию и патогенез разрыва яичника можно считать недостаточно изученными. Встречается эта патология до 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в возрасте 20—35 лет, редко в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Следовательно, разрыв яичника связывается с нейроэндокринными нарушениями.

Система регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки. Этому звену придается важная роль в патогенезе разрывов яичников.

Вторым фактором патогенеза считаются циклические морфологические изменения в этих органах — эпителиальной ткани, строме и сосудистой системе. Благодаря им происходят «физиологические повреждения» — кровоизлияния в фолликулы и желтое тело. При определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превращаются в патологические, именуемые уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считают различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, относят травмы живота, подъем тяжестей, влагалищные исследования, бурные половые сношения. Есть мнение о зависимости разрывов яичника от изменений свертывающей системы крови, которые у женщин также носят циклический характер и обусловлены гормональными факторами.
Таким образом, все отмеченные механизмы, способствующие разрывам яичников, определяются нейрогормональными циклическими колебаниями, которые наблюдаются в течение менструального цикла. Хотя апоплексия яичника встречается во все дни менструального цикла, наиболее часто она происходит в его середине, т.е. в периовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. Поскольку в периовуляторный период отмечаются максимальные пики гонадотропных гормонов, отдельные авторы связывают разрыв яичника с этим явлением.

Но в других ситуациях, связанных с гипергонадотропными состояниями, разрыва яичника не наблюдается. По-видимому, имеет значение состояние организма в целом, его реактивность, адаптационные возможности. Поэтому определенная роль в патогенезе отводится нервно-психическим стрессам. В заключение можно отметить, что разрыв (апоплексия) яичника происходит вследствие сложных нейроэндокринных нарушений, приводящих в конечном итоге к изменениям сосудистого тонуса и реологических свойств крови.

Более высокая частота разрывов правого яичника (в 2—5 раз) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).

Клиническая картина яичниковых кровотечений напоминает таковую при внематочной беременности. На фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева. Если при уточнении анамнеза удается выяснить, что возникли покалывающие боли в одной из паховых областей, то это можно связать с образованием гематомы в яичнике.

Основными клиническими проявлениями разрыва яичника являются следующие: боль, признаки внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы. Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неодинаково у всех больных. Боли, начавшиеся с одной стороны внизу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер. Может быть выражен перитонеальный симптом. Болевой симптом, вначале обусловленный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кровью.

Далее возникают симптомы раздражения брюшины. Зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, но более интенсивна с одной — области разрыва яичника. Напряжение брюшной стенки чаще, как и разрывы яичников, наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабо или совсем не выражена даже при сильных болях. Выраженные перитонеальные симптомы отмечаются не более чем у 3 5% больных с данной патологией.

Считается, что развитие симптомов раздражения брюшины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. В то же время следует помнить, что даже при массивном внутрибрюшном кровотечении перитонеальные симптомы не всегда сильно выражены. Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кровотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблюдаются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса. Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокружение, слабость.

При бимануальном исследовании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров; придатки ее (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

В целом, как видно по отмеченным симптомам, клиническая картина разрыва яичника напоминает таковую при внематочной беременности или аппендиците.
Поэтому выделяют клинические варианты: анемический с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока; болевой псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры, симптомами раздражения брюшины; смешанный, при котором выражены симптомы обеих групп — анемические и перитонеальные.

Анализ историй оперированных больных по поводу разрыва яичника свидетельствует, что в большинстве случаев они и подверглись оперативному лечению с поставленными диагнозами аппендицита или чаще внематочной беременности.

Имеет практическое значение классификация разрывов (апоплексии) яичников по степени тяжести, выраженности клинических симптомов, особенно анемизации. Согласно ей, выделяют три формы заболевания:легкую — характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симптомов раздражения брюшины; среднюю — боль более выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места.

Отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы; тяжелую — постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции. Связано это с тем, что характерных симптомов для этой болезни нет, а клинически ее практически невозможно отдифференцировать от внематочной беременности. Не менее затруднительна дифференциальная диагностика разрыва яичников с аппендицитом, аднекситом. Приводятся данные, что 60% больных с разрывами яичников оперируются под диагнозом внематочной беременности, 20—30% — острого аппендицита и только в небольшом количестве наблюдений был поставлен правильный диагноз.

Наряду с данными анамнеза и клинической картины для диагностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод,УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом — исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике. Необходимость постановки правильного диагноза разрыва (апоплексии) яичника обусловлена и тем, что оперативное вмешательство при этой болезни не всегда является методом выбора.

Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. При решении вопроса о выборе хирургической или консервативной тактики можно руководствоваться классификацией болезни по степени тяжести. Многие авторы считают, что при апоплексии яичника без внутрибрюшного кровотечения или, если оно незначительное, не следует торопиться с оперативным вмешательством.

Метод дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных с данной патологией позволяет консервативное ведение с апоплексией яичника I степени (легкая форма). При этом назначаются постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. Ухудшение общего состояния, появление или усиление перитонеальных симптомов, учащение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов будут основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства.

При II и III степени тяжести (средняя и тяжелая формы) сразу по установлении диагноза производится операция. С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.). При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации — выполнению органо-сохраняющего вмешательства (резекция яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.

В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется. В неясных ситуациях при оперативном вмешательстве лапаротомия производится нижним срединным разрезом для возможности тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза и последующего обоснованного объема операции.

Правильная тактика, как консервативная, так и обоснованная оперативная, определяет эффективность лечения и благоприятный прогноз у больных с разрывами яичников.